近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，医保基金监管也面临一些新情况新问题。
有1万多家门店的一心堂近日因违法违规使用医保基金行为被国家医保局约谈。这是国家医保局成立以来首次对外公开基金监管司对定点零售药店的约谈结果，也意味着全国近50万家定点药店迎来了医保强监管时代。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，双通道、定点药店纳入门诊统筹、异地就医等医保政策的推进，在参保人更加方便购药的同时，定点零售药店医保基金用量越来越大，通过欺诈骗保来赚取利润的风险也在增加，医保部门加强对药店的监管是一个大趋势。
医保局约谈一心堂
据国家医保局6月2日消息，2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈，指出一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。
国家医保局基金监管司有关负责人就约谈一心堂相关情况答记者问中称，考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。
一心堂负责人表示，对旗下1万多家门店进行摸排，并将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。
上述答记者问中提到，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在几种情形：虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结算，以及如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等管理问题。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对第一财经记者表示，约谈表明在门诊统筹实施之后，医保对药店的监管开始强化。由于之前没有门诊统筹的时候，对药店的监管较为宽松，很多不规范使用医保的行为较多，导致药店自身的合规化经营意识淡薄，现在随着门诊统筹后的监管强化，药店需要提升自身的管理能力，做到合规经营。
定点药店监管重点划定
国家医保局数据显示，我国定点零售药店覆盖范围正逐步扩大，数量已占定点医药机构总数近半。截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%。
国家医保局基金监管司有关负责人表示，近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，医保基金监管也面临一些新情况新问题。
门诊共济机制改革后，定点零售药店医保基金结算金额快速上涨。4月30日发布的全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息发布（第六十期）也显示，跨省联网定点零售药店直接结算1331.53万人次，减少个人垫付16.46亿元，分别较2023年同期增长196.05%、162.80%。
从全国医保经办机构追回的违规使用医保基金来看，对药店追回违规使用医保基金金额也在上涨。2022年，全国医保经办机构追回定点医药机构的违规使用医保基金183.66亿元，其中定点药店为1.68亿元。
国家医保局基金监管司有关负责人表示，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。
在具体的措施方面，首先是加大飞行检查力度。去年开始，国家医保局将定点零售药店纳入年度飞行检查范围，今年又进一步加大了飞行检查力度。不仅增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍，更是提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。
从今年5月起启动的2024年飞行检查针对定点零售药店主要是三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
金春林表示，医保部门正在不断加强对定点零售药店的监管力度，采取飞检、日常检查、专项检查、智能监管等多种方式对重点领域和重点药店进行监管，零售药店最关键的还是做好自身真实管理、诚实经营，下一步会有越来越多的医保药品进入药店销售，医保的强监管要求零售药店必须进行合法合规的经营，长远来讲有利于药店的规范发展，只有药店规范发展，才能获得更多医保方面的政策支持，最终实现“医药分离”的长期目标。
